診   療   簿

NO.

부산광역시 연제구 신촌로 45-1(거제동) Tel.(051)866-5301 / Fax.(051)866-0296 www.dh.ne .kr

·성 명:             · 성 별: 남(  )여(  ) ·나 이:     세 ·소개자 :     ·혈액형:    ·진료일 :   .   .   .

·주민No:                                 ·Tel :                        ·H·P:

·주 소:                                                                  ·H·P :

⃝ 다이어트 금기질환 및 금기사항 [읽어 보시고 (  )안에“O”표 하세요]

◇갑상선기능항진증(  )  ◇결핵(  )  ◇중독성 간염 및 간장질환(  )  ◇신장병(신부전, 사구체신염, 신우신염)(  )

◇임산부, 모유수유중인 자(  )       ◇심장병(심부전, 부정맥, 빈맥)(  )        ◇신경정신과치료 중(  )

◈ 폐 경 폐경인 경우 에는 ( )에 “O”표시하십시오.	임신	·3~6개월 사이에 임신할 계획이 있으십니까? 예( ) 아니오( )
		·다이어트 한약 복용 중 임신이 된다면 출산할 계획이 있으십니까? 예( ) 아니오( )
		·임신 중에는 한약을 복용할 수 없으며 한약 복용 중에도 임신을 하시면 안 됩니다.
		·만약 임신이 의심스러운 경우에는 임신여부를 확인 하신 후 다이어트를 시작 하십시오.
		·임신은 다이어트 한약 복용이 완전히 끝난 후 첫 생리가 있은 다음 임신하셔도 됩니다.

⃝ 주의사항 (읽어 보시고 궁금하시면 진료 시 문의 하십시오).

◇ 건강검진을 계획하고 있습니까? (  )아니오 (  )예(정확한 진단을 위하여 검진일 3일전부터 약 복용을 중단하셔야 합니다)

◇ 평소 피부에 알레르기 반응이 잘 생기거나 감기에 잘 걸립니까? (  )예 (  )아니오

◇ 감기약, 항생제, 항진균제를 복용할 때는 그 기간만 약을 중단해야 합니다. 피부알레르기가 잘 생기는 사람은 권장하지 않습니다.

◇ 피부알레르기가 생기면 복용을 중단하고 (3일~7일간) 피부과 치료를 받아야 합니다.

그 이후 다시 복용하면 대부분 괜찮습니다. 하지만 10%정도는 계속해서 피부알레르기가 생길 수 있습니다.

증상이 심할 경우 복용을 완전 중지해야 합니다.(이 경우 남은 분량 만큼 환불해 드립니다.)

◇ 다이어트약 복용 중 기능성 자궁출혈이 발생하거나 전립선의 장애로 소변보기가 불편하시면, 약 복용을 중단하시고 부인과나

비뇨기과 치료를 받으셔야 합니다. 증상이 심할 경우 약 복용을 완전히 중단하셔야 합니다. (이 경우 남은 분량만큼 환불해 드립니다.)

⃝ 문 진 (현재 증상이 있으면 진료 시 이야기 하십시오.)

1. 과거병력[아래 질병 중에서 의사로부터 진단을 받은 적이 있으면 (  )안에“O”표 하세요]

◎ 폐렴·천식(  ) 비염(  ) 축농증(  ) 중이염(  ) 고혈압(  ) 중풍(  ) 고지혈증(  ) 당뇨병(  ) 간염(  ) 간경화(  )

담석증(  ) 결핵(  ) 갑상선질환(  ) 위염(  ) 위궤양(  ) 식도염(  ) 우울증(  ) 협심증(  )

◎ 현재 질병을 앓고 있다면 기록하세요:

◎ 가족병력(가족 중에서 유전질환이나 암과 같은 특이한 질환이 있다면 기록하세요) 누구           질병종류

2. 최근 3개월간 사용한 약이 있습니까?(복용하는 약이 있으면 복용횟수를 적어 주십시오)

인슐린(  ) 혈압약(  ) 뇌졸중약(  ) 변비약(  ) 감기약(  ) 위장약(  ) 이뇨제(  ) 신경안정제(  )

스테로이드 호르몬(  ) 진통제(  ) 피임약(  ) 비타민(  ) 영양제(  ) 기 타:

3. 현재의 체중과 키는?           kg /         cm       • 본인이 원하는 체중은?           kg

4. 체중을 줄이기 위한 노력을 한 적이 있습니까? 한약(   )                         양약(   )

건강식품(   )              운동(   )           기타(   )

5. 기간별 체중의 변화(진료일로부터 계산) *기억나시는 몸무게만 적어주시면 됩니다.

• 3~6개월 전        kg    • 6개월~1년 전        kg    • 1~2년 전        kg

6. 결혼 : 미혼(  ) 기혼(  ) [•모유 수유중입니까? 예(  ) 아니오(  )    •출산 후 첫 생리는 시작하셨습니까? 예(  ) 아니오(  )

•임신 전 체중        kg      •출산 후 체중         kg     •출산횟수            회]

1. 수면시간	취침시간	( )오전 / ( )오후 시경부터						기상시간		( )오전 / ( )오후 시까지
2. 식사시간	▪아침 시경		▪점심 시경				▪저녁 시경		▪밤 시경			▪새벽 시경
3. 하루 중 언제 가장 많은 음식(밥)을 먹습니까?						( )아침 ( )점심 ( )저녁 ( )야간 ( )새벽
4. 간식시간	( )오전 ( )오후 ( )밤 ( )새벽 시경(종류 )
5. 언제 식욕이 가장 당깁니까?				( )오전 ( )오후 ( )저녁 ( )밤 ( )새벽 시경
6. 교대 근무시간에 해당됩니까?				( )예	( )아니오[ex : 2교대( ), 3교대 시( )]						직 업

⃝ 식사시간 [(  )안에“O”표 하세요]

⃝ 증 상 [현재 증상이 있으면 (  )안에“O”표 하시고, 증상이 있으면 진료 시 이야기 하십시오]

1. · 평소 커피나 녹차, 아스피린 등을 드시면 불편하십니까?		예( )	아니오( )
· 평소 앉았다 일어서면 어지러움을 가끔 느끼십니까?		예( )	아니오( )
2. 식욕	( )아주좋다 ( )좋다 ( )보통 ( )없다
3. 소화	( )아주좋다 ( )잘된다 ( )가끔 체한다 ( )잘 체한다 ( )메스꺼움 ( )소화 되는데 시간이 오래 걸린다
	( )항상 더부룩하거나 트름이 난다 ( )속이 쓰리다 위장병이 있다(위염, 위궤양) ( )위장을 수술한 적이 있다.
4. 대변	( )1일 3회 이상 ( )1일 2~3회 ( )매일 ( )2일 1회 ( )3일 1회 ( )4~5일 1회 ( )7일 이상
	( )시원하다 ( )시원치 않다 ( )설사와 변비가 교대이다 ( )가늘다 ( )보통 ( )굵다
	( )상황에 따라 다르다(음식섭취 시 종류: ) ( )환경에 따라 다르다(여행, 스트레스 등)
5. 소변	( )편하다 ( )힘들다 ( )뿌옇다 ( )짙다
	( )평소 오줌 소태가 잘 걸린다 ( )요실금 증상이 있다
6. 수면	( )잠을 잘 잔다 ( )자고 일어나도 몸이 개운하지 않다 ( )잠이 잘 오지 않는다
7. 기타	( )머리가 자주 아프다 ( )뒷목이 당긴다 ( )어깨, 목이 잘 아프다 ( )무릎, 허리가 잘 아프다
	( )손발이 저리다 ( )몸이 자주 붓는다 ( )눈이 잘 충혈된다 ( )눈알이 잘 아프다
	( )기타 증상

⃝  아래 문항 (  )안에“O”표시를 하세요.

1. 평소 생리 주기는 어떻습니까? 일	( )무월경( 년 전부터) ( )20일 이하 ( )21~25일
	( )26~30일 ( )31~40일 ( )41일이상 ( )일에 한번
	( )불규칙[당겼다( ) 늦추어( ) 졌다 한다( )] ( )불규칙[왔다( ) 갔다( ) 한다( )]
2. 평소 생리할 때 덩어리가 있습니까?		( )없다 ( )조금 있다 ( )많다
▪만약 덩어리가 있다면 색깔은 어떻습니까?		( )붉은색 ( )갈색 ( )검은색
3. 평소 생리 기간은 몇 일 입니까? 일 정도
4. 평소 생리 기간 전·후에 냉·대하가 있습니까?		( )없다 ( )조금 있다 ( )많은 편이다 ( )조금씩 계속 비친다
5. 평소 생리 기간 전·후에 생리통이나 다른 증상이 있습니까?			( )없다 ( )있다[증상 ]

1. 평소 음주량?	횟수: 회/일주일	술의 종류:		1회 : 잔(병)
2. 규칙적으로 하는 운동은?	종류:		운동시간:

⃝ 음주 및 운동